Il Tendine d’Achille
Anatomia del tendine d’Achille e possibili lesioni e trattamenti
Si definisce Tendine d’Achille (o tendine calcaneale) il tendine congiunto composto dalle fibre provenienti dal capo mediale e dal capo laterale del Muscolo Gastrocnemio e dal muscolo Soleo (Tricipite della sura). In Letteratura, l’insieme si definisce anche “Complesso Gastro-soleo” La descrizione e la nomenclatura di queste strutture è stata spesso modificata negli anni. La denominazione “tendine d’Achille” si deve al chirurgo olandese Philip Verheyen che, nel 1693, sostituì quella allora in uso di “Tendine magno di Ippocrate”. Il tendine d’Achille sembra essersi sviluppato nell’uomo circa due milioni di anni fa, in risposta alla necessità di una maggiore velocità di corsa. Risulta essere breve o assente nelle grandi scimmie, ma simile a quello degli uomini nella quasi totalità dei gibboni arboricoli. L’energia accumulata nel tendine aumenta la velocità di marcia di più dell’80% e riduce i costi energetici della corsa di oltre 3/4. È il tendine più robusto del corpo umano, oltre ad essere uno dei più lunghi. Sopporta carichi che vanno da un’intensità di circa 1 – 6 volte il peso del corpo durante attività come il salto o la pedalata fino a 12,5 volte il peso del corpo durante la corsa. L’intensità di carico, unita a caratteristiche meccanico-strutturali e di complessità del distretto anatomico, lo rendono suscettibile di infortuni, sia di natura acuta che cronica, direttamente o come implicazione in quadri patologici o disfunzionali della caviglia o del piede. Il tendine d’Achille origina a metà circa della loggia posteriore superficiale della gamba, alla confluenza dei tendini del muscolo Soleo e dei due capi del muscolo Gastrocnemio, formando un tendine congiunto.
Anatomia del tendine d’Achille
Il tendine d’Achille mostra un’anatomia complessa:
- Rappresenta la congiunzione delle fibre tendinee di tre muscoli, con il piccolo ma importante contributo, sia funzionale che patologico, di un quarto.
- Il complesso gastro – soleo si estende dai condili femorali al calcagno. Sormonta tre articolazioni, essendo coinvolto a vario grado nel movimento di ognuna di esse.
- Comprende alcune borse sinoviali ed un cuscinetto adiposo.
- Manca di una guaina sinoviale.
- Presenta un’area relativamente avascolare.
- Presenta un’inserzione distale ampia, meccanicamente complessa.
Alla giunzione miotendinea, il tendine d’Achille è largo e piatto.
Procedendo distalmente, la sezione trasversa assume una forma ovoidale fino a circa 4 cm dall’inserzione, dove torna ad essere nastriforme.
All’origine, presenta uno spessore di circa 6,8 cm (range 1,5 – 8,6 cm) per poi assottigliarsi nella sua porzione media, dove raggiunge uno spessore di circa 1,8 cm (range 1,2 – 2,6 cm).
Torna ad essere più spesso scendendo verso il calcagno, prima di espandersi a delta per trovare inserzione sulla tuberosità.
La vascolarizzazione del tendine d’Achille
Il tendine d’Achille è vascolarizzato tramite tre fonti:
Attraverso la giunzione miotendinea;
I vasi penetrano il paratenonio e provvedono al terzo prossimale del tendine. Il flusso fornisce un contributo modesto e solo pochi vasi si estendono oltre questo livello.
Attraverso il paratenonio e l’arteria peroneale e tibiale posteriore
La vascolarizzazione è fornita dall’arteria peroneale e dall’arteria tibiale posteriore. La prima irrora principalmente una sezione a cuneo nella porzione medio – distale del tendine, mentre la seconda rifornisce la porzione prossimale e distale.
Attraverso la giunzione osteotendinea:
Il flusso proviene dalla giunzione osteotendinea e da una rete formata da rami dell’arteria tibiale posteriore, dell’arteria peroneale e dalle arterie plantari laterali.
Dallo studio di Chen (Chen et all. 2009 ), si deduce che la vascolarizzazione è poco omogenea. Si crede che la scarsa vascolarizzazione, possa ridurre la capacità meccanica del tendine o indurre indirettamente cambiamenti degenerativi che ne riducano la resistenza.
La lesione del tendine d’Achille
La lesione completa del tendine d’Achille, si distingue in acuta o cronica.
- ACUTA: Avviene durante l’attività sportiva intensa, nel momento in cui si associano la contrazione muscolare ed un carico in trazione sul tendine, tipicamente a seguito di una flessione dorsale profonda ed improvvisa del piede. Molto rare le lesioni per trauma diretto.
- CRONICA: Lesione passata misconosciuta, per mancata diagnosi o per sottovalutazione del problema da parte del paziente e trattata dopo 4 – 6 settimane dall’infortunio.
Un’ulteriore distinzione può essere fatta in base alla porzione di tendine interessato
- LESIONE PARZIALE: Identifica le lesioni non a tutto spessore. Se la porzione interessata è superiore al 50% del tessuto tendineo, oppure se la quantità residua non può assicurare una corretta funzione meccanica, si considera e si affronta come una lesione completa.
- LESIONE COMPLETA:Identifica le lesioni a tutto spessore, siano esse acute, croniche o spontanee
Come si verifica una lesione completa al tendine d’Achille?
A determinare la lesione, è spesso il verificarsi simultaneo di un’azione eccentrica e di una sollecitazione concentrica a carico del tendine d’achille.
La lesione completa avviene quindi grazie al combinarsi della contrazione muscolare del tricipite surale (azione concentrica) e di uno stress indiretto in trazione sul tendine (sollecitazione eccentrica).
Esempio tipico è il verificarsi della lesione durante il distacco del tallone (contrazione concentrica) simultaneamente all’estensione repentina del ginocchio (sollecitazione eccentrica).
Quella dell’achilleo, è la terza in ordine di frequenza tra le lesioni 
complete dei grandi tendini, dopo quella della cuffia dei rotatori e del quadricipitale.
- È in continuo aumento, probabilmente per la maggiore partecipazione alle attività sportive.
- Interessa principalmente soggetti dai 30 ai 50 anni, con prevalenza del sesso maschile.
- Nei pazienti più anziani, la prevalenza maschile si riduce.
- Circa il 75% delle lesioni avviene durante l’attività sportiva.
La valutazione della lesione
La diagnosi di lesione completa del tendine d’achille non è semplice come potrebbe sembrare. A conferma di ciò, circa il 20% delle lesioni complete passa misconosciuta ad una prima valutazione. Le ragioni di questo non sono legate tanto all’abilità del singolo quanto alla possibilità che la presentazione iniziale sia piuttosto sibillina.
Per questo motivo, è bene rispettare una corretta procedura di valutazione.
La diagnosi iniziale di lesione non può prescindere dalla raccolta di una completa anamnesi clinica. Il paziente riferisce un dolore improvviso ed intenso, spesso con la sensazione di essere stato colpito da un sasso. Frequentemente, riferisce di aver udito uno schiocco.
Il paziente può conservare la capacità di sollevarsi sulle punte dei piedi, perché vittima di una lesione solo parziale o perché riesce ad eseguire il gesto sfruttando l’attività del muscolo tibiale posteriore, dei muscoli peronieri o del flessore lungo delle dita.
L’ematoma derivante da una lesione muscolare può riempire il gap nel corpo del tendine, rendendo dubbi i rilievi della palpazione locale.
Ispezione, palpazione e test specifici permettono di confermare il sospetto clinico.
È bene quindi affidarsi ad una batteria di test ed eseguire una corretta diagnosi differenziale.
I test eseguiti più frequentemente sono:
- Palpazione
- Heel raise test
- Simmond’s test
- Thompson’s test
- Matles Test
- Copeland’s test
- Needle Test
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